Schweigepflicht Entbindung
Zutreffendes bitte ankreuzen und nicht Zutreffendes bitte streichen:
❏ a) Partiell
Hiermit erlaube ich Thomas Frister meinen therapeutischen Prozess in anonymisierter Form in einem Vortrag oder einer Veröffentlichung darzustellen, um die IFS-methode bekannter zu machen bzw. um deren Vorgehensweise anschaulich zu machen. Dazu kann er auch Fotos von gemalten Bildern von mir verwenden.
❏ b) gegenüber Ärzten, Versicherungen, Gesundheitsbehörden
Hiermit erlaube ich Thomas Frister diesen Personen oder Institutionen die notwendigen angeforderten Auskünfte zu erteilen und entbinde ihn in dieser Hinsicht von der Schweigepflicht über meinen therapeutischen Prozess.
❏ c) gegenüber Behörden
Hiermit erlaube ich Thomas Frister, Behörden gegenüber die Bestätigung abzugeben, dass ich zur Zeit Klient/in seiner Praxis bin und einen Termin bei ihm wahrgenommen habe und entbinde ihn in dieser Hinsicht von der Schweigepflicht.
❏ d) gegenüber ………………
Hiermit erlaube ich Thomas Frister, mit dieser/n Person/en oder mit dieser/n Institution/en über meinen therapeutischen Prozess zu kommunizieren und entbinde ihn in dieser Hinsicht von der Schweigepflicht.
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Ort, Datum Vorname Name (in Druckbuchstaben) Unterschrift
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Geburtsdatum Anschrift
Bitte dieses Formular ausdrucken, ausfüllen und mir (eingescannt / abfotografiert per Email oder auf dem Postweg) zukommen lassen. Vielen Dank!